Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds, personas kods)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas saskaņojuma saņemšanai

Pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas:

vieta

datums 20 .	laiks no plkst. līdz plkst.

bīstamās zonas robežas (lielums)

pasūtītājs

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese)

Komersants:

nosaukums, reģistrācijas Nr.

juridiskā adrese

vadītāja vārds, uzvārds

par drošību atbildīgās personas vārds, uzvārds

pirotehniķa vārds, uzvārds, sertifikāta Nr.

Pielikumā:

Pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas plāns uz lapām

Pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas programmu uz lapām

Licences kopija

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)