Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(iesniedzēja vārds, uzvārds vai juridiskās personas nosaukums)
(personas kods vai reģistrācijas numurs)
(deklarētā dzīvesvietas adrese, juridiskā adrese)
(tālrunis)	(elektroniskā pasta adrese))
)
(juridiskās personas pārstāvja amats, vārds, uzvārds, kontakttālrunis)

IESNIEGUMS
par atļaujas saņemšanu publisko pasākumu rīkošanai

Pasākuma nosaukums, veids (svētku, piemiņas, izklaides, sporta, atpūtas) un mērķis:

Pasākuma norises vieta (maršruts):

Pasākuma norises datums:

Sākuma laiks - no plkst. plānotais beigu laiks - plkst.

Plānotais pasākuma apmeklētāju un dalībnieku skaits

Paaugstināta riska pasākums	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Paredzēts slēgt vai ierobežot transporta kustību	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Pasākumā izmanto bezpilota gaisa kuģi	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Pasākumā izmantojamās bīstamās iekārtas	Jā	Nē	(atzīmēt vajadzīgo)

Nepieciešamais valsts un pašvaldības iestāžu atbalsts pasākuma netraucētai un drošai norisei:

Par tehnisko drošību atbildīgā persona:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese, pilnvarotās personas vārds, uzvārds, tālruņa numurs un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

Par sabiedrisko kārtību un drošību atbildīgā persona:

(fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

Kārtības uzturētāji:

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Līgumu kopijas (apliecinātas):

ar personām, kas atbildīgas par tehnisko drošību uz lapām

ar personām, kas atbildīgas par sabiedrisko kārtību un drošību uz lapām

ar kārtības uzturētājiem uz lapām

Detalizēts pasākuma plāns uz lapām

Saskaņots paaugstināta riska pasākuma drošības plāns uz lapām

Sporta sacensībām: sporta sacensību nolikums, sacensību norises vietas (trases) licences kopija, galvenā tiesneša licences kopija

Pasākuma norises vietas īpašnieka rakstveida piekrišana tā rīkošanai, ja viņš nav pasākuma organizators

Satiksmes organizācijas shēma (gadījumos, ja paredzēts slēgt vai ierobežot transporta kustību)

Bīstamo iekārtu lietošanai nepieciešamo atļauju un citu šo iekārtu ekspluatācijai nepieciešamo dokumentu kopijas uz lapām (apliecinātas)

Rakstisks saskaņojums par bezpilota gaisa kuģa lidojumu no personas, kura atbildīga par pasākuma organizēšanu uz lapām

Zemes nomas līgums ar pašvaldību, ja pasākums plānots ilgāk par trīs dienām uz pašvaldības zemes

Līguma kopija (apliecināta) ar Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādi „Pilsētsaimniecība” par teritorijas sakopšanu pēc pasākuma, ja tas notiek uz pašvaldības zemes

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldība Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(pasākuma organizatora paraksts)	(paraksta atšifrējums)