Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestāde “Centrālā pārvalde”

Attīstības un pilsētplānošanas departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās dzīvesvietas adrese)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

1. Lūdzu atļaut apvienot blakus esošas zemes vienības

(adrese, kadastra numurs vai apzīmējums, platība m2)

2. Noteikt adresi apvienotai zemes vienībai.

3. Noteikt lietošanas mērķi apvienotai zemes vienībai.

Pielikumā:

pilnvara, uzrādot oriģinālu (ja ir pārstāvības tiesības).

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un papildus informācija par personu datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv vai saņemot konsultāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)