Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestāde “Centrālā pārvalde”

Attīstības un pilsētplānošanas departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās dzīvesvietas adrese)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu atļaut izstrādāt detālplānojumu nekustamajam (-iem) īpašumam (-iem)

(adrese, kadastra numurs vai apzīmējums, platība m2)

Vienlaikus ar detālplānojuma izstrādi veicama būvprojektēšana:	jā	nē

Pielikumā:

detālplānojuma attīstības priekšlikums	būvniecības iecere

pilnvara, uzrādot oriģinālu (ja ir pārstāvības tiesības)

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un papildus informācija par personu datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv vai saņemot konsultāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)