Forma Nr.3 – 2 Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds, personas kods juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese
kontakttālrunis
e-pasta adrese

IESNIEGUMS

tehnisko noteikumu saņemšanai

Objekta nosaukums:
Objekta adrese:

Tehniskie noteikumi paredzēti:

☐	inženierkomunikāciju (gāzes apgāde, ūdens apgāde, kanalizācija, elektroapgāde u.c.)
☐	ēku (dzīvojamās, ražošanas, sabiedriskās, darījumu)
☐	ielu, ceļu
☐	hidrotehnisko būvju (meliorācijas vai lietus ūdens kanalizācijas sistēmas u.c.)
☐	citu objektu	projektēšanai

Pielikumā:

☐	ģenerālplāns
☐	cits grafiskais materiāls

Tehniskos noteikumus vēlos saņemt:

☐	elektroniski uz norādīto e-pastu
☐	personīgi, ierodoties Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādē “Pilsētsaimniecība”

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(personiskais paraksts)	(paraksta atšifrējums)