Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds, personas kods juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese
kontakttālrunis
e-pasta adrese

IESNIEGUMS

atzinuma par būves/objekta gatavību ekspluatācijai saņemšanai

Būves/objekta nosaukums:
Objekta adrese:

Persona, kura piedalīsies būves/objekta apsekošanā:
(vārds, uzvārds)	(tālrunis)

Pielikumā:

☐	būves izpilduzmērījums (saskaņots Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijas Būvvaldē)
☐	topogrāfiskais plāns

Atzinumu vēlos saņemt:

☐	elektroniski uz norādīto e-pastu
☐	personīgi, ierodoties Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādē “Pilsētsaimniecība”

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(personiskais paraksts)	(paraksta atšifrējums)