Veidlapa 4-9 Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijas

Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu (atzīmēt vajadzīgo) □ piešķirt □ mainīt □ likvidēt adresi:

zemes vienībai

ēkai

telpu grupai

(adrese esošā)
(kadastra numurs vai kadastra apzīmējums)

Pamatojoties uz _____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Pielikumā _________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Atbildi uz iesniegumu vēlos saņemt (atzīmēt vajadzīgo):

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Klientu apkalpošanas centrā,

pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi,

uz elektronisko pastu (e-pastu).

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)