Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde”

Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu izgatavot apliecinātu kopiju no Būvvaldes tehnisko dokumentu glabātuves

(dokumenta nosaukums)

Objekta adrese

Kadastra numurs

Dokumenta(u)	kopijas(u)

(lapas nosaukums)

izmantošanas mērķis

Ar savu parakstu apliecinu, ka Būvvaldes tehnisko dokumentu glabātuvē dokumentos iegūto informāciju izmantošu tikai tiem mērķiem, kuriem tā pieprasīta, atbilstoši Latvijas Republikā spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)