Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese/deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

(atzīmēt vajadzīgo)

licences kartītes saņemšanai

pasažieru komercpārvadājumi ar taksometru

Nr. p.k.*	Transportlīdzekļa marka	Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.	Licences kartītes derīguma termiņš
no	līdz

*ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts ir jāpievieno kā pielikums

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Licences kartītes saņemšanai:

pilnvara, kas apliecina tiesības pārstāvēt komersantu;

dokuments, kas apliecina, ka par taksometru veikts valsts sociālās apdrošināšanas obligāto iemaksu avansa maksājums 130 euro kalendāra mēnesī (ja pašvaldībai nav iespējams pārliecināties par avansa maksājumu Valsts kases elektronisko norēķinu sistēmā);

dokuments, kas apliecina pašvaldības nodevas samaksu.

Licences uzņēmējdarbības veikšanai par tiesībām veikt pasažieru komercpārvadājumus Nr._______ un licences termiņš ___________________________

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)