Jelgavas valstspilsētas pašvaldības administrācijai

(fiziskas personas vārds, uzvārds / juridiskas personas nosaukums)
(personas kods / reģistrācijas numurs)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese / juridiskā adrese/)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

Lūdzu iznomāt zemes gabalu

(adrese, platība, uz tā atrodošās ēkas/būves)

Zemes gabala izmantošanas mērķis

Mājsaimniecība atbilst:

trūcīgas mājsaimniecības statusam:	Jā (_______________________)

norādīt laika periodu

Nē

maznodrošinātas mājsaimniecības statusam:	Jā (_______________________)

norādīt laika periodu

Nē

Pielikumā:

Juridiskai personai:

pilnvarotai personai – pilnvaras kopija

iznomājamā zemes gabala skice vai robežu plāns

ēku (būvju) īpašuma tiesības un/vai tiesiskā valdījuma apliecinošo dokumentu kopija

Fiziskai personai:

pilnvarotai personai – notariāli apliecināta pilnvaras kopija

iznomājamā zemes gabala skice vai robežu plāns

ēku (būvju) īpašuma tiesības un/vai tiesiskā valdījuma apliecinošo dokumentu kopija

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)