Dzīvesvietas deklarācija.

(aizpilda, iesniedzot deklarāciju dzīvesvietas deklarēšanas iestādē)

Datums	Jelgavas valstspilsētas pašvaldība

Deklarējamās personas vārds (vārdi), uzvārds Personas kods –

1. Deklarējamā dzīvesvietas adrese

Valstspilsēta Novads Novada pilsēta vai novada pagasts Ciems vai mazciems Iela Ēkas nosaukums Ēkas Nr. Korpusa Nr. Telpu grupas (dzīvokļa) Nr.

2. Dzīvesvietas deklarēšanas tiesiskais pamats (vajadzīgo atzīmēt ar √)

1. Īpašuma tiesības 2. Lietošanas tiesības, kuru iegūšanas pamats ir: rakstveida īres līgums (norādīt izīrētāja vārdu (vārdus), uzvārdu vai nosaukumu) nomas līgums (norādīt iznomātāja vārdu (vārdus), uzvārdu vai nosaukumu) laulības (norādīt laulātā vārdu (vārdus), uzvārdu) radniecība (norādīt tās personas vārdu (vārdus), uzvārdu, ar kuru ir radniecība) vienošanās ar īpašnieku (norādīt īpašnieka vārdu (vārdus), uzvārdu vai nosaukumu) cits tiesiskais pamats (norādīt tiesisko pamatu)

3. Papildu adrese Latvijā (norāda, ja neaizpilda aili "Papildu adrese ārvalstī")

Valstspilsēta Novads Novada pilsēta vai novada pagasts Ciems vai mazciems Iela Ēkas nosaukums Ēkas Nr. Korpusa Nr. Telpu grupas (dzīvokļa) Nr. Laikposms no līdz

4. Papildu adrese ārvalstī (norāda, ja neaizpilda aili "Papildu adrese Latvijā")

Ziņas par deklarējamās personas papildu adresi ārvalstī latīņalfabētiskajā transliterācijā Valsts Adrese Laikposms no līdz

Apliecinu, ka deklarācijā sniegtās ziņas ir pilnīgas un patiesas un es dzīvoju deklarētajā dzīvesvietā.

Esmu informēts(-a), ka par nepatiesu ziņu sniegšanu ir paredzēta administratīvā atbildība.

Personas paraksts

Pilnvarotās personas vai likumiskā pārstāvja vārds (vārdi), uzvārds Personas kods –

Deklarācija iesniegta uz _________ lapām.

Deklarēšanas iestādes piezīmes par pārstāvību

Deklarāciju pieņēma

Datums	Amatpersonas paraksts un tā atšifrējums