3.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis

Iesniegums pieteikuma atsaukšanai pašvaldības bērnu reģistrā pirmsskolas izglītības programmas apguvei

Lūdzu atsaukt pieteikumu Nr. __________________________

par
bērna vārds, uzvārds

personas kods:_____________ - _____________

reģistrāciju pirmsskolas izglītības programmas apguvei Jelgavas valstspilsētas pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē.

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)