3.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis

Iesniegums pieteikuma atsaukšanai pašvaldības bērnu reģistrā pirmsskolas izglītības programmas apguvei

Lūdzu atsaukt pieteikumu Nr.

par
bērna vārds, uzvārds

personas kods: -

reģistrāciju pirmsskolas izglītības programmas apguvei Jelgavas valstspilsētas pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē.

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)