5.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis
Vēlos saņemt informāciju elektroniski e-pasts:

atteikums no piešķirtās vietas
pirmsskolas izglītības programmas apguvei
pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē

Atsakos no
bērna vārds, uzvārds

personas kods: _____________ - _____________
deklarētās dzīvesvietas adrese	,
piešķirtās vietas pirmsskolas izglītības programmas apguvei pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē
iestādes nosaukums

Vieta piešķirta pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē, kas ir norādīta kā viena no vēlamajām

Vieta piešķirta pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē, kas nav norādīta kā vēlamā

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)