9.pielikums
Jelgavas pilsētas pašvaldības 2016.gada 28.janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.16-3

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds
Deklarētās dzīvesvietas adrese, indekss, tālrunis
Vēlos saņemt informāciju elektroniski e-pasts:

IESNIEGUMS pašvaldības atbalsta saņemšanai pirmsskolas
izglītības programmas apguvei privātajā izglītības iestādē

Lūdzu reģistrēt
bērna vārds, uzvārds

personas kods: _____________ - _____________

deklarētās dzīvesvietas adrese	,

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības atbalsta saņemšanai pirmsskolas izglītības programmas apguvei privātajā izglītības iestādē.

Informācija par privāto izglītības iestādi:

iestādes nosaukums
adrese

Datums, no kura bērns apmeklē privāto izglītības iestādi ___________/________/______________

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Informācijai – Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes "Jelgavas izglītības pārvalde" galvenais speciālists pirmsskolas izglītības jautājumos: 63012465, mājas lapa: www.jip.jelgava.lv.