PĀRZINIM:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

adrese: Lielā iela 11, Jelgava, LV-3001

e-pasts: pasts@jelgava.lv

Jelgavas valstspilsētas iestādes nosaukums, kam pieprasījums adresēts

DATU SUBJEKTA PIEPRASĪJUMS

I. INFORMĀCIJA PAR DATU SUBJEKTU
Vārds uzvārds:
Personas kods (vai dzimšanas datums, ja nav personas koda):
Tālruņa numurs saziņai:
Personu apliecinoša dokumenta numurs, izdošanas gads, izdevējiestāde (Nenorāda, ja identifikācija veikta klātienē vai pieprasījums parakstīts izmantojot drošu elektroniskās identifikācijas līdzekli)
II. INFORMĀCIJA PAR PĀRSTĀVI
AIZPILDA, JA PIEPRASĪJUMU IESNIEDZ CITA PERSONA DATU SUBJEKTA INTERESĒS
Vārds uzvārds:
Personas kods (vai dzimšanas datums, ja nav personas koda):
Tālruņa numurs saziņai:
Personu apliecinoša dokumenta numurs, izdošanas gads, izdevējiestāde (Nenorāda, ja identifikācija veikta klātienē vai pieprasījums parakstīts izmantojot drošu elektroniskās identifikācijas līdzekli)
Pārstāvību apliecinoša dokumenta numurs, izdošanas gads, izdevējiestāde (Nenorāda, ja identifikācija veikta klātienē, uzrādot apliecinošus dokumentus)
III. ATBILDES SAŅEMŠANAS VEIDS
Klātienē (norādīt Jūsu kontakttālruni saziņai par atbildes saņemšanu)
Uz e-pastu (norādiet Jūsu e-pastu)
Uz dzīvesvietas vai uzturēšanās vietas adresi (norādiet Jūsu adresi)
Uz e-adreses kontu aktivizētu Vienotajā valsts un pašvaldību pakalpojumu portālā www.latvija.lv (norādiet Jūsu e-adresi)
Esmu informēts, ka Pārzinis izvērtēs iepriekš norādītos saziņas kanālus un atbilstoši izsniedzamās informācijas sensitivitātei un apjomam var noteikt atšķirīgus saziņas kanālus, par ko Jūs tiksiet atsevišķi informēts.
IV. DATU SUBJEKTA PIEPRASĪJUMA BŪTĪBA
AIZPILDA NEPIECIEŠAMO PIEPRASĪJUMA SADAĻU
VĒLOS PIEKĻŪT SAVIEM PERSONAS DATIEM JEB IEGŪT PAR SEVI INFORMĀCIJU
Lūdzu norādiet kādiem personas datiem vēlaties piekļūt?
Lūdzu norādiet kādā statusā Jūsu personas dati varētu tikt pie mums apstrādāti (piem., darbinieks, apmeklētājs)
Ja vēlaties piekļūt foto/video ierakstos esošiem personas datiem, norādiet papildus identificējošu informāciju par sevi (piem., aprakstiet savu izskatu,, uzvedību attiecīgajā vietā u.c.)
Ja vēlaties piekļūt video ierakstos esošiem personas datiem lūdzu norādiet datumu un aptuvenu laiku, kad Jūs varējāt būt iekļuvis video novērošanas ierakstos
VĒLOS SAŅEMT INFORMĀCIJU PAR SAVU PERSONAS DATU APSTRĀDI
Lūdzu norādiet par kādiem personas datiem vēlaties saņemt informāciju?
Lūdzu atzīmējiet Jūs interesējošo informāciju:	Apstrādes nolūki; Apstrādāto personas datu kategorijas; Personas datu saņēmēji vai saņēmēju kategorijas, kam personas dati ir izpausti vai kam tos plānots izpaust; Personas datu glabāšanas laika posms vai kritēriji laika posma noteikšanai; Informāciju par datu subjekta tiesību izmantošanas iespējām, t.sk. par tiesībām uz datu labošanu, dzēšanu, datu apstrādes ierobežošanu un tiesībām iebilst; Informācija par tiesībām iesniegt sūdzību uzraudzības iestādei; Informācija par personas datu ievākšanas avotiem; Informācija par automatizētu lēmumu pieņemšanu (ja tāda ir), tajā ietverto loģiku un paredzamajām sekām.
VĒLOS LABOT SAVUS PERSONAS DATUS
Lūdzu norādiet kādus personas datus vēlaties labot:
Lūdzu norādiet iemeslu personas datu labošanai:
Lūdzu norādiet personas datus kādi tie būtu pēc labojumiem:
VĒLOS DZĒST SAVUS PERSONAS DATUS
Lūdzu norādiet kādus personas datus vēlaties dzēst:
Lūdzu norādiet iemeslu personas datu dzēšanai:	personas dati vairs nav nepieciešami saistībā ar nolūkiem, kādos tie tika vākti un apstrādāti; atsaucu savu iepriekš doto piekrišanu, uz kuras pamata tika veikta šāda apstrāde: (norādiet apstrādi, kurai tika sniegta piekrišana): personas dati ir apstrādāti nelikumīgi; Pamatojums: cits iemesls vai plašāks skaidrojums:
VĒLOS IEROBEŽOT SAVU PERSONAS DATU APSTRĀDI
Lūdzu norādiet kādu personas datu apstrādi vēlaties ierobežot:
Lūdzu norādiet iemeslu personas datu apstrādes ierobežošanai:	apstrāde ir nelikumīga, bet es nevēlos, lai dati tiktu dzēsti, bet ierobežoti sekojošu iemeslu dēļ: Ierobežojumu noteikt līdz: .gada .
apzinoties, ka Pārzinim dati varētu nebūt vairs vajadzīgi, bet man tie varētu būt nepieciešami nākotnē sekojošu iemeslu dēļ: Ierobežojumu noteikt līdz: 20 .gada . .
Papildus informējam, ka datu apstrāde tiks ierobežota automātiski sekojošos gadījumos: ja ir apstrīdēta arī personas datu precizitāte (uz laiku, kamēr precizitāte tiek pārbaudīta); ja Jūs esat iebildis pret Pārziņa leģitīmo interešu nozīmīgumu un pārākumu pār savām leģitīmām interesēm (uz laiku, kamēr Pārzinis pārbauda argumentus un pārvērtē interešu līdzsvaru).
VĒLOS IZMANTOT TIESĪBAS UZ PERSONAS DATU PĀRNESAMĪBU
Norādiet personas datu veidus, kurus vēlaties pārnest:
Ja vēlaties, lai dati tiktu pārsūtīti tieši citam pārzinim, lūdzu norādiet informāciju par saņēmēju:	Nosaukums: Reģ. Nr.: Juridiskā adrese: E-pasta adrese: Kontakttālrunis:
Esmu informēts, ka saskaņā ar Vispārīgo datu aizsardzības regulu tiesības uz personas datu pārnesamību attiecas tikai uz tādiem personas datiem, kas attiecas uz datu subjektu, tiek apstrādāti ar automatizētiem līdzekļiem un to pārnešanas iespējas īstenojamas ar tehniskiem līdzekļiem, apstrāde pamatota uz piekrišanu un/vai ar datu subjektu noslēgta līguma izpildi.
Esmu informēts, ka Pārzinis izvērtēs iepriekš norādītos saziņas kanālus un atbilstoši izsniedzamās informācijas sensitivitātei un apjomam var noteikt atšķirīgus saziņas kanālus, par ko Jūs tiksiet atsevišķi informēts. Sākotnēji lūdzam aplūkot Pārziņa pašapkalpošanās portālos pieejamo informāciju un iespējas to iegūt un saglabāt elektroniskā formātā.
VĒLOS IEBILST SAVU PERSONAS DATU APSTRĀDEI
Lūdzu norādiet kādai personas datu apstrādei vēlaties iebilst:
Norādiet iebildumu būtību:	iebilstu pret Pārziņa leģitīmo interešu (sabiedrības interešu, valsts pārvaldes uzdevumu veikšanai nepieciešamo datu apstrādes) nozīmīgumu un pārākumu pār manām leģitīmām interesēm, jo:
iebilstu
VĒLOS ATTEIKTIES NO SAVU DATU IZMANTOŠANAS AUTOMATIZĒTA INDIVIDUALA LĒMUMA PIEŅEMŠANĀ VAI LŪGT PĀRSKATĪT AUTOMATIZĒTU INDIVIDUĀLA LĒMUMA PIEŅEMŠANU
Lūdzu norādiet kādā automatizētā personas datu apstrādē nevēlaties, lai Jūsu dati tiktu izmantoti:
Esmu informēts, ka saskaņā ar Vispārīgo datu aizsardzības regulu atteikšanās tiesības neattiecas uz tādām datu apstrādi, kura: rada tiesiskas sekas man; ir vajadzīga, lai izpildītu līgumu starp mani un Pārzini (šajā gadījumā varu pieprasīt manuālu lēmuma pārskatīšanu); ir atļauta vai uzlikta kā pienākums ar Pārzinim piemērojamiem normatīvajiem aktiem; pamatota ar datu subjekta pieprasījumu (šajā gadījumā es varu pieprasīt manuālu lēmuma pārskatīšanu)
Lūdzu norādiet, kurus automatizētus lēmumus vēlaties pārskatīt:
Lūdzu norādiet papildus argumentus, kādēļ Jūsuprāt automatizēts lēmums ir neprecīzs:
V. PARAKSTA REKVIZĪTI
Esmu informēts, ka saskaņā ar Vispārīgo datu aizsardzības regulu atbilde tiks sniegta 1 (viena) mēneša laikā pēc pieprasījuma saņemšanas. Noteiktos gadījumos šis periods var tikt pagarināts vēl uz 2 (diviem) mēnešiem, ņemot vērā pieprasījuma sarežģītību un skaitu, informējot par pagarināšanas iemesliem 1 (viena) mēneša laikā pēc pieprasījuma saņemšanas.
(vārds, uzvārds) (paraksts)* (datums)* *Datums un paraksts nav nepieciešams, ja dokuments parakstīts ar drošu elektronisku parakstu, kas satur laika zīmogu.
AIZPILDA PĀRZINIS
VI. ZIŅAS PAR PIEPRASĪJUMA IZPILDES GAITU
Atbildīgā darbinieka vārds, uzvārds, amats:
Veikto darbību apraksts:
Atbildes izsūtīšanas laiks:
Jautājuma atrisināšanas statuss:
Paraksts: