Jelgavas valstspilsētas pašvaldības pedagoģiski medicīniskajai komisijai

________________________________________

(vecāku (aizbildņu), bāriņtiesas pārstāvja,

ja bērns ievietots audžuģimenē,

vārds, uzvārds, personas kods)

_______________________________________________

(dzīvesvietas adrese, tālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu izvērtēt mana dēla/meitas intelektuālās spējas un mācīšanās grūtību iemeslus pedagoģiski medicīniskajā komisijā.

Sniedzu ziņas par izglītojamo:

Izglītojamā vārds, uzvārds _______________________________________________

Izglītojamā personas kods _______________________________________________

Izglītojamā dzīvesvietas adrese ___________________________________________

Izglītības iestādes nosaukums _____________________________________________

Klase (grupa) _____________

Komisijai iesniegto dokumentu saraksts:

Izglītības iestādes informācija par izglītojamo	20__ .gada ______________ uz __ lp.

Psihologa ____________________________ 20__ .g. ____________ atzinums uz __ lp.

Vārds, uzvārds

Logopēda_____________________________20__ .g. ____________ atzinums uz __ lp.

Vārds, uzvārds

Psihiatra______________________________20__ .g. ____________ atzinums uz __ lp.

Vārds, uzvārds

Ģimenes ārsta__________________________20__ .g. ____________ atzinums uz __ lp.

Vārds, uzvārds

___________________________________________________________________________

Vecāku (aizbildņu), bāriņtiesas pārstāvja:

_____________________________ ______________________________

(paraksts, datums) (vārds, uzvārds)

Atzinumu saņēmu:

_____________________________ ______________________________

(paraksts, datums) (vārds, uzvārds)