Jelgavas valstspilsētas pašvaldības

Interešu izglītības un pieaugušo neformālās izglītības programmu licencēšanas komisijai

Aizpildiet
(pieprasītājs (vārds, uzvārds, personas kods vai juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)) Aizpildiet
Aizpildiet
(kontaktpersona (ja nav pieprasītājs)) Aizpildiet
(deklarētā dzīvesvietas adrese/juridiskā adrese) Aizpildiet
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

atbilstoši Jelgavas pilsētas pašvaldības 2019.gada 24.oktobra Jelgavas pilsētas domes saistošo noteikumu Nr.19-21 “Interešu izglītības un pieaugušo neformālās izglītības programmu licencēšanas kārtība” 4.punktam

Licences saņemšanai (atzīmēt vajadzīgo):

☐ Par tiesībām īstenot pieaugušo neformālās izglītības programmas

☐ Par tiesībām īstenot interešu izglītības programmas

Izglītības programmas nosaukums: Aizpildiet

Izglītības programmas īstenošanas vietas adrese Aizpildiet

Pievienoto dokumentu saraksts (atzīmēt pievienoto):

☐ licencējamā izglītības programma, kurā norāda:

☐	izglītības programmas nosaukumu,

☐	izglītības programmas mērķi,

☐	izglītības programmas uzdevumu,

☐	izglītības programmas mērķauditoriju, norādot vecuma vai specializācijas grupas,

☐	izglītības programmas apjomu (stundās),

☐	izglītības programmas saturu (tematiskais plāns, paraugs šeit),

☐	izglītības programmas īstenošanas valodu;

☐ licencējamās izglītības programmas īstenošanai nepieciešamā personāla saraksts;

☐ dzīves un profesionālās pieredzes apraksts (CV);

☐ izglītības programmas īstenošanai atbilstošas izglītības apliecinošo dokumentu kopijas;

☐ pēc izglītības programmas apguves izsniedzamā dokumenta paraugs;

☐ izglītības kvalitātes valsts dienesta izsniegta pedagoga privātprakses uzsākšanas sertifikāta kopija;

☐ licencējamās izglītības programmas īstenošanas vietas un aprīkojuma apraksts;

☐ vienošanos ar telpu īpašnieku par telpu lietošanas tiesībām, ja pieprasītājs nav telpu īpašnieks.

Aizpildiet	Aizpildiet

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Informācija par personas datu apstrādi. Pārzinis: Jelgavas valstspilsētas pašvaldība, reģ.nr. 90000042516. Pārziņa kontaktinformācija: Lielā iela 11, Jelgava, LV-3001, Tālr. 63005523, e-pasts: pasts@jelgava.lv. Datu apstrādes mērķis un tiesiskais pamats: iesniegumā norādītās personas, viņas nepilngadīgo bērnu un pilngadīgo ģimenes locekļu identificēšana, informācijas pārbaude un izmantošana ar iesnieguma izskatīšanu saistīto funkciju izpildei (Datu Regulas Nr.2016/679 6.panta 1.punkta c), e) apakšpunkts, Iesniegumu likuma 3.panta otrā daļa, likuma “Par palīdzību dzīvokļa jautājumu risināšanā” 24.pants, Jelgavas pilsētas pašvaldības 28.07.2011. saistošo noteikumu Nr.11-21 “Jelgavas pilsētas pašvaldības palīdzības dzīvojamo telpu jautājumu risināšanā sniegšanas kārtība” 16.8 un 16.9 punkti. Datu aizsardzības speciālista kontaktinformācija: Tālr. 63005444; e-pasts: dati@jelgava.lv. Papildus informācija: Jelgavas pilsētas pašvaldības tīmekļa vietnē: http://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/personas-datu-aizsardziba/. Sniegtie personas dati tiks izmantoti, apstrādāti un glabāti līdz noteiktā mērķa sasniegšanai, tie var tikt nodoti pašvaldības, valsts pārvaldes un tiesībsargājošām iestādēm, to normatīvajos aktos noteikto pienākumu veikšanai. Personai ir tiesības piekļūt saviem datiem, veikt to kontroli, apstrādes ierobežošanu un iebilst pret to apstrādi, tāpēc, saņemot personas pieprasījumu, to izvērtēs un uz to atbildēs normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā, un, ja būs iespējams, attiecīgi labos vai dzēsīs personas datus. Personai ir tiesības iesniegt sūdzību par datu apstrādes pārkāpumiem Datu valsts inspekcijai (Blaumaņa iela 11/13 – 11, Rīga, info@dvi.gov.lv).
Datu apstrādes mērķis un pamatojums
Datu subjekts	Personu dati	Datu apstrādes mērķis	Pamatojums
Klients	Vārds Uzvārds Personas kods Deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese	Datu identifikācija pakalpojuma izpildes nodrošināšanai	Iesniegumu likuma 3.panta otrā daļa Jelgavas pilsētas pašvaldības 2019.gada 24.oktobra saistošie noteikumi Nr.19-21 „ Interešu izglītības un pieaugušo neformālās izglītības programmu licencēšanas kārtība”
Tālrunis E-pasts	Saziņai	Uz piekrišanas pamata