Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds, personas kods
☐ atzīmēt, ja iesniegumu iesniedz pilnvarotā persona
deklarētā dzīvesvietas adrese
kontakttālrunis
e-pasta adrese

IESNIEGUMS

atvieglojumu piešķiršanai nekustamajam īpašumam piegulošās teritorijas kopšanai

Lūdzu atbrīvot no pienākuma kopt nekustamajam īpašumam piegulošo teritoriju.

(nekustamā īpašumā īpašnieks / tiesiskais valdītājs, personas kods)
(nekustamā īpašumā adrese)
(kadastra numurs/apzīmējums)

Apliecinu, ka atvieglojuma kopt nekustamajam īpašumam piegulošo teritoriju pieprasījums tiek iesniegts atbilstoši Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 2022.gada 28.oktobra saistošo noteikumu Nr.22-36 “Jelgavas valstspilsētas pašvaldības teritorijas kopšanas un būvju uzturēšanas saistošie noteikumi” 10.punkta nosacījumiem.

Iesniegumam pievienotie dokumenti:

Lēmumu vēlos saņemt:

☐	elektroniskajā pastā (e-pasts)
☐	elektroniskajā adresē (e-adrese)
☐	pa pastu
☐	personīgi, ierodoties Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādē “Pilsētsaimniecība”
Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).
(datums)	(personiskais paraksts)	(paraksta atšifrējums)