Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds, personas kods)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

20___. __________________ no plkst.______līdz plkst.______ tiks rīkots (atzīmēt vajadzīgo):

(gads, datums, mēnesis)	□ pikets

□ sapulce

□ gājiens

Pasākuma mērķis

Piketa vai sapulces vieta

Gājiena maršruts

Plānotais dalībnieku skaits

Nepieciešamais valsts un pašvaldības iestāžu atbalsts pasākuma netraucētai norisei

Pasākuma organizators

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta, tālrunis)

Pasākuma vadītājs

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta, tālrunis)

Pasākuma vadītāja palīgi:

1.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

2.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

Kārtības uzturētāji (atzīmēt vajadzīgo):

Fiziskas personas (vismaz divas personas uz katriem 100 dalībniekiem):

1.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

2.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

Apsardzes komersants:

(pilns nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālrunis,

licences numurs, līguma noslēgšanas datums un numurs)

________________________________________________________________________________

Izmantos skaņu pastiprinošās iekārtas (megafons, mikrofons u.c.)	□Jā	□Nē (atzīmēt vajadzīgo)
Izmantos bezpilota gaisa kuģi	□Jā	□Nē (atzīmēt vajadzīgo)

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Pielikumā:

Juridiskas personas pilnvara iesniegt pieteikumu

Pasākuma vadītāja un pasākuma vadītāja palīgu paziņojums

Pasākuma norises vietas īpašnieka vai pārvaldnieka rakstiska piekrišana tā rīkošanai, ja viņš nav pasākuma organizators (ja pasākums notiek uz privātīpašnieka zemes)

Rakstisks saskaņojums par bezpilota gaisa kuģa lidojumu no personas, kura atbildīga par piketa, gājiena vai sapulces organizēšanu uz ___ lapām

Pieteikumu pieņēma:

(darbinieka vārds, uzvārds, paraksts, pieņemšanas datums un laiks)

INFORMĀCIJA PAR FIZISKO PERSONU DATU APSTRĀDI:

Pārzinis: Jelgavas valstspilsētas pašvaldība, reģ.nr. 90000042516.
Pārziņa kontaktinformācija: Lielā iela 11, Jelgava, LV-3001, Tālr. 63005522, 63005537, 63005591, e-pasts: pasts@jelgava.lv .

Datu apstrādes mērķis un tiesiskais pamats: iesniegumā norādītās personas identificēšana, informācijas pārbaude un izmantošana ar iesnieguma izskatīšanu saistīto funkciju izpildei (Datu Regulas Nr.2016/679 6.panta 1.punkta c), e) apakšpunkts, Iesniegumu likuma 3.panta otrā daļa, Likuma “Par sapulcēm, gājieniem un piketiem” 13.panta pirmā daļa).

Datu aizsardzības speciālista kontaktinformācija: Tālr. 63005444; e-pasts: dati@jelgava.lv.

Papildus informācija: pašvaldības tīmekļa vietnē: http://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/personas-datu-aizsardziba/.

Sniegtie personas dati tiks izmantoti, apstrādāti un glabāti līdz noteiktā mērķa sasniegšanai, tie var tikt nodoti pašvaldības, valsts pārvaldes un tiesībsargājošām iestādēm, to normatīvajos aktos noteikto pienākumu veikšanai.

Personai ir tiesības piekļūt saviem datiem, veikt to kontroli, apstrādes ierobežošanu un iebilst pret to apstrādi, tāpēc, saņemot personas pieprasījumu, to izvērtēs un uz to atbildēs normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā, un, ja būs iespējams, attiecīgi labos vai dzēsīs personas datus.

Personai ir tiesības iesniegt sūdzību par datu apstrādes pārkāpumiem Datu valsts inspekcijai (Blaumaņa iela 11/13 – 11, Rīga, info@dvi.gov.lv).

Paziņojums

Saskaņā ar Latvijas Republikas likuma “Par sapulcēm, gājieniem un piketiem”, turpmāk – likums, 14.panta astoto daļu paziņojam, ka mēs, pasākuma vadītājs un palīgi, esam iepazinušies ar visām likuma prasībām un uzņemamies atbildību par likuma ievērošanu pasākuma laikā.

Mums ir zināms, ka sapulču, gājienu un piketu organizators, vadītājs un viņa palīgi, kā arī pārējie dalībnieki par likuma neievērošanu var tikt saukti pie atbildības Latvijas Administratīvo pārkāpumu kodeksā vai Latvijas Krimināllikumā paredzētajā kārtībā.

Pasākuma vadītājs:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Vadītāja palīgs:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Vadītāja palīgs:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)