Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde” Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu izsniegt izziņu par būves likumību:

Būves nosaukums_________________________________________________________________

Būves kadastra apzīmējums_________________________________________________________

Adrese__________________________________________________________________________

Papildus informācija_______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

☐ būves kadastrālā uzmērīšanas lieta

☐ būves izpildmērījuma plāns

☐ ___________________________________________________

Atbildi uz iesniegumu vēlos saņemt (atzīmēt vajadzīgo):

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde” Administratīvā departamenta Klientu apkalpošanas centrā

pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)