Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese/deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

(atzīmēt vajadzīgo)

speciālās atļaujas (licences) saņemšanai

licences kartītes piešķiršanai

pasažieru komercpārvadājumi ar taksometru

Nr. p.k.*	Transportlīdzekļa marka	Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.	Licences derīguma termiņš
no	līdz

* ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts ir jāpievieno kā pielikums

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Licences saņemšanai:

pilnvara, kas apliecina tiesības pārstāvēt komersantu

dokuments, kas apliecina valsts nodevas samaksu 50 euro apmērā

komersanta paziņojums par pārvadājumu tarifiem

Licences kartītes piešķiršanai:

automašīnas reģistrācijas apliecības kopija (uzrādot oriģinālu)

pilnvara, ja iesniedzējs nav automašīnas īpašnieks

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)