Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(fiziskas personas vārds, uzvārds / juridiskas personas nosaukums,)
(personas kods / reģistrācijas numurs)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

IZZIŅAS SAŅEMŠANAI NO FIZISKO PERSONU REĢISTRA

Lūdzu izsniegt

Dzīvesvietas deklarēšanas izziņu

Izziņu par deklarēto dzīvesvietu (laika periodā)

Izziņu par mirušas personas pēdējo dzīvesvietu

______________________________________________________________________________(norādīt personas vārdu uzvārdu, personas kodu)

_____________________________________________________________________________

Izziņa nepieciešama iesniegšanai ___________________________________________________

______________________________________________________________________________

Valsts nodeva par izziņas saņemšanu (par vienu personu):

2,50 euro - Dzīvesvietas deklarēšanas izziņa par vienas personas dzīvesvietas adresi, ja persona pieprasa aktuālo informāciju par savu, sava bērna, kurš jaunāks par 18 gadiem vai par aizbildnībā vai aizgādnībā esošas personas deklarēto dzīvesvietu.

5,00 euro - Izziņa par deklarēto dzīvesvietu (laika periodā) (piecu darbdienu laikā).

12,50 euro - Izziņa par mirušas personas pēdējo dzīvesvietu (piecu darbdienu laikā).

Personu kategorijas, kurām nodevas apmērs samazināms par 50% (jāuzrāda attiecīgo statusu, vai faktu apliecinošu dokumentu):

politiski represētā persona;

nacionālās pretošanās kustības dalībnieks;

persona, kurai pašai vai kopā ar laulāto, vai personas laulātajam ir trīs bērni vai vairāk (tai skaitā audžuģimenē ievietoti un aizbildnībā esoši bērni) vecumā līdz 18 gadiem vai bērni līdz 24 gadu vecumam, kuri iegūst vispārējo, profesionālo vai augstāko izglītību;

aizbildnis vai aizgādnis par aizbildnībā vai aizgādnībā esošo personu.

Personu kategorijas, kuras ir atbrīvotas no valsts nodevas samaksas (jāuzrāda attiecīgo statusu, vai faktu apliecinošu dokumentu):

personas ar invaliditāti;

Černobiļas atomelektrostacijas avārijas seku likvidēšanas dalībnieki;

persona, kura sasniegusi Latvijas Republikā vecuma pensijas piešķiršanai noteikto vecumu;

persona, kurai Latvijas Republikā piešķirta vecuma pensija;

trūcīgas ģimenes loceklis vai atsevišķi dzīvojoša trūcīga persona.

Iesniedzot šo iesniegumu, esmu informēts/ta par personas datu apstrādi atbilstoši Datu Regulai Nr.2016/679 un Jelgavas valstspilsētas pašvaldības Privātuma politikai (https://www.jelgava.lv/lv/pasvaldiba/par-pasvaldibu/datu-aizsardziba/).

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Izziņa izsniegta:	Izziņa saņemta:

(paraksts, paraksta atšifrējums)	(paraksts)

________. gada _____. __________	________. gada _____. __________