Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(fiziskas personas vārds, uzvārds, nodokļu maksātāja reģistrācijas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese / juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS ASENIZATORA REĢISTRĒŠANAI

Lūdzu reģistrēt asenizatora pakalpojumu sniegšanai ar transportlīdzekli

Nr. p.k.*	Transportlīdzekļa marka	Transportlīdzekļa valsts reģistrācijas Nr.

*ja autotransporta līdzekļu skaits ir lielāks, to saraksts ir jāpievieno kā pielikums

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

kravas komercpārvadājumu licences vai pašpārvadājumu sertifikāta kopija;

transportlīdzekļa, ar kuru tiks sniegti asenizācijas pakalpojumi, reģistrācijas apliecības kopija;

ar notekūdeņu attīrīšanas ietaišu vai specializēto notekūdeņu pieņemšanas vietas īpašnieku noslēgta līguma kopija;

pilnvara, kas apliecina tiesības pārstāvēt komersantu.

Apliecinu, ka nav nodokļu parādu, tai skaitā valsts sociālās apdrošināšanas iemaksu parādu, kas kopsummā pārsniedz 150 euro.

Piekrītu, ka asenizatora kontaktinformācija tiek publicēta pašvaldības tīmekļa vietnē www.jelgava.lv .

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un papildus informācija par personu datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv vai saņemot konsultāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)