Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

________________________________________________________________ (fiziskas personas vārds, uzvārds) ________________________________________________________________ (juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas Nr.) ________________________________________________________________ (pilnvarotās personas vārds, uzvārds) ________________________________________________________________ (deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese) ________________________________________________________________ (kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv/personas-datu-apstrade/ vai saņemot informāciju klātienē.

______________	_________________	__________________

(datums) (paraksts)	(paraksta atšifrējums)