Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde”

Pašvaldības īpašumu departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds / juridiskas personas nosaukums)
(personas kods / reģistrācijas numurs)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

PAR DEKLARĒTĀS DZĪVESVIETAS ZIŅU ANULĒŠANU

Iesniedzējs - nekustamā īpašuma īpašnieks

Iesniedzējs - dzīvojamās telpas īrnieks

Cits variants (norādīt)

Lūdzu anulēt ziņas par deklarēto dzīvesvietu

1.

(personas vārds, uzvārds, personas kods)

2.

(personas vārds, uzvārds, personas kods)

3.

(personas vārds, uzvārds, personas kods)

4.

(personas vārds, uzvārds, personas kods)

5.

(personas vārds, uzvārds, personas kods)

6.

(personas vārds, uzvārds, personas kods)

(deklarētā dzīvesvietas adrese)

sakarā ar to, ka *

* norādīt iemeslu, piemēram - īpašnieka maiņa, beidzies īres līguma termiņš, izbeigta mutiskā vienošanās, tiesas spriedums par dzīvojamās telpas lietošanas tiesību izbeigšanu, šķirta laulība, sniegtas nepatiesas ziņas

ka personai zudis tiesiskais pamats dzīvot deklarētajā dzīvesvietā

ka persona sniegusi nepatiesas ziņas un nav dzīvojusi deklarētajā dzīvesvietā

Minētās(o) personas(u) faktiskā dzīvesvieta

(ja ir zināms, norādīt pilnu adresi, tālruņa numuru)

Pielikumā (iespējamie pielikumi, jāuzrāda dokumentu oriģināli - atzīmēt vajadzīgo):

Pase vai personas apliecība - eID (jāuzrāda obligāti)

Pilnvara

Īpašuma tiesības apliecinošs dokuments

Dzīvojamās telpas īres līgums

Tiesas spriedums

Laulības šķiršanu apliecinošs dokuments

Mājas grāmata

Izziņa par adresē deklarētajām personām

Citi iesniegtie dokumenti

Esmu informēts/ta, ka saskaņā ar Administratīvā procesa likuma 64.pantu iesniegums tiks izskatīts viena mēneša laikā no iesnieguma iesniegšanas dienas un atbildi saņemšu uz norādīto dzīvesvietas adresi.

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)