Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds, personas kods)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

DECENTRALIZĒTĀS KANALIZĀCIJAS SISTĒMAS REĢISTRĀCIJAI

Objekta adrese

Nekustamā īpašuma kadastra numurs

Objektā deklarēto iedzīvotāju skaits

Objektā faktiski dzīvojošo iedzīvotāju skaits

Decentralizētās kanalizācijas sistēmas veids (atzīmēt atbilstošo vai atbilstošos):

rūpnieciski izgatavotas notekūdeņu attīrīšanas iekārtas, kuras attīrītos notekūdeņus novada vidē un kopējā jauda ir mazāka par 5 m3/diennaktī;

septiķis ar divām vai vairāk kamerām, kur notekūdeņi pēc septiķa vidē tiek novadīti caur speciāli ierīkotu infiltrācijas sistēmu (filtrācijas laukiem, apakšzemes filtrējošām drenām, smilts/grants filtriem, filtrācijas grāvjiem vai akām, kuras izbūvētas atbilstoši būvniecību regulējošiem normatīvajiem aktiem);

notekūdeņu krājtvertne (jebkurš rezervuārs, nosēdaka vai izsmeļamā bedre, pārvietojamā tualete, sausā tualete), kurā uzkrājas neattīrīti notekūdeņi, septisko tvertņu dūņas vai kanalizācijas sistēmu atkritumi;

cits

(norādīt īpašumā esošās decentralizētās kanalizācijas sistēmas veidu)

Ūdensapgādes patēriņa uzskaitei (atzīmēt vajadzīgo) ir / nav uzstādīts ūdens mērītājs:

Esošais vai prognozējamais ūdens patēriņš mēnesī m3

Izvedamais notekūdeņu un/vai nosēdumu apjoms gadā m3

Notekūdeņu apsaimniekošana objektā tiek nodrošināta šādā veidā (atzīmēt vajadzīgo):

līgums par īpašumā esošās decentralizētās kanalizācijas sistēmas tehnisko apkopi;

līgums par uzkrāto notekūdeņu izvešanu;

pēc vajadzības pasūtījums;

netiek nodrošināta.

Decentralizētajā kanalizācijas sistēmā uzkrāto notekūdeņu un/vai nosēdumu pašreizējais izvešanas biežums (atzīmēt vajadzīgo):

1 x mēnesī vai biežāk

1 x 2 (divos) mēnešos

1 x ceturksnī

1 x gadā un retāk

Krājtvertnes tilpums: m3

Ja ir šī pieteikuma 5.1.punktā atzīmēts decentralizētās kanalizācijas sistēmas veids – regulārās apkopes veikšana decentralizētās kanalizācijas sistēmas notekūdeņu attīrīšanas iekārtām (atzīmēt vajadzīgo):

1 x mēnesī vai biežāk

1 x ceturksnī

1 x gadā

retāk kā 1 x gadā

Iepriekšējā apkope veikta

(norādīt mēnesi un gadu)

Plānota pieslēgšanās esošajiem centralizētajiem kanalizācijas tīkliem (atzīmēt vajadzīgo) :

jā, norādīt gadu

nē

Papildus informācija

Parakstot šo pieteikumu apliecinu, ka esmu informēts ka:

esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē https://www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē;

objekta īpašnieka (ku), pilnvarojuma vai citu izmaiņu gadījumā informācija Jelgavas pilsētas pašvaldībai jāsniedz viena mēneša laikā;

decentralizēto kanalizācijas sistēmu apsaimniekošanas prasību ievērošanas kontroli un uzraudzību Jelgavas valstspilsētas pašvaldības uzdevumā veiks SIA “Jelgavas ūdens”.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)