Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestāde “Centrālā pārvalde”

Finanšu departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

Lūdzu izsniegt izziņu pašaudzētās produkcijas tirdzniecībai.

Informācija par zemes nekustamo īpašumu, kurā tiek audzēta produkcija:

________________________________________________________________________

(īpašuma adrese, kadastra numurs)

Zemes gabala platība _______________ m2, tajā skaitā:

apstrādātā zeme ___________ m2, tajā skaitā:

segtās platībās ___________ m2, tajā skaitā:

apkurināmās platības ________m2.

cita veida zeme, kas netiek apstrādāta (augļu dārzs, u.c.)__________m2.

Apstrādātājā zemes platībā tiek audzēta šāda produkcija:

___________________________________________________________________________

Pašaudzētā produkcija tiks realizēta:

___________________________________________________________________________

(tirgū, ielu tirdzniecības vietā, nodod pārstrādei)

Pašaudzētās produkcijas tirdzniecību veiks:

___________________________________________________________________________ (vārds, uzvārds)

Pielikumā:

nekustamā īpašuma, valdījuma vai lietojuma tiesību apliecinoša dokumenta kopija

Izziņu vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)