Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei

"Jelgavas Pilsētas bibliotēka"

______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________

(juridiskai personai – nosaukums, reģistrācijas numurs,

norēķinu rekvizīti, juridiskā adrese, tālrunis, e-pasta adrese/e-adrese)

(fiziskai personai –vārds, uzvārds, personas kods,

norēķinu rekvizīti, adrese, tālrunis,

e-pasta adrese/e-adrese)

iesniegums

Lūdzam iznomāt ___________________________________________________

(telpas nosaukums)

20_____.gada _____________________ no plkst.	______ līdz _________.

(datums, mēnesis)

Pasākuma veids, nosaukums

Pasākuma mērķauditorija ________________________________________________________________

Plānotais dalībnieku skaits ________________________________________________________________

Nepieciešamais tehniskais nodrošinājums____________________________________________________

________________________________________________________________

Nepieciešamais telpu iekārtojums_______________________________________________________

________________________________________________________________

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei, t.sk. līguma par telpu nomu slēgšanai un norēķiniem. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

______________	_________________	_______________________

(datums)	*(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

*Pašrocīgs datums un paraksts nav nepieciešams, ja dokuments parakstīts ar drošu elektronisku parakstu, kas satur laika zīmogu.