Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes

„Jelgavas sociālo lietu pārvalde” vadītājai

__________________________________________

_________________________________________

(Vārds, uzvārds)

Personas kods -

Deklarētās dzīvesvietas adrese__________________________________________

Tālruņa numurs __________________________________

Iesniegums

par atbalsta pasākumiem vides pielāgošanai

Lūdzu piešķirt _________________________________________________________________

(kam)

Likumiskais pārstāvis/pilnvarotā persona

____________________________________________________________________________________

(vārds, uzvārds, personas kods)

pabalstu mājokļa iekšējās vides pielāgošanai
pabalstu viendzīvokļa mājas ārējās vides pielāgošanai – pandusa (uzbrauktuves) izbūvei
atbalstu pacēlāja nodošanai personas lietošanā
atbalstu pandusa (uzbrauktuves) izbūvei daudzdzīvokļu dzīvojamā mājā
pabalstu tehniskā palīglīdzekļa tehniskajai apkopei

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Pielikumā:

ģimenes ārsta izraksts (izziņa 027/u)
īpašuma tiesības apliecinoša dokumenta kopija
īres līguma kopija
mājokļa īpašnieka rakstiska piekrišana (ja persona nav mājokļa īpašnieks)
dzīvokļu īpašnieku kopības lēmums par piekrišanu veikt mājokļa pielāgošanu (ja dzīvo daudzstāvu daudzdzīvokļu dzīvojamā mājā)
pārvaldnieka saskaņojums (ja dzīvo daudzstāvu daudzdzīvokļu dzīvojamā mājā)
Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas atzinuma kopija par īpašas kopšanas nepieciešamību personām ar invaliditāti līdz 18 g.v. sasniegšanai
Veselības un darbspēju ekspertīzes ārstu valsts komisijas lēmuma par invaliditāti kopija
likumiskā pārstāvja pārstāvniecības tiesības apliecinoša dokumenta kopija

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli;

iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā;

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba ,konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

20__. gada ___. _________	___________________	___________________

(paraksts)	(paraksta atšifrējums)