Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds, personas kods)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas saskaņojuma saņemšanai

Pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas:

vieta ___________________________________________________________________

datums 20___. __________________ laiks no plkst.__________ līdz plkst.__________

bīstamās zonas robežas (lielums) _____________________________________________

pasūtītājs ________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas Nr., juridiskā adrese un/vai

__________________________________________________________________________

fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese)

Komersants:

nosaukums, reģistrācijas Nr.________________________________________________

juridiskā adrese __________________________________________________________

vadītāja vārds, uzvārds ____________________________________________________

par drošību atbildīgās personas vārds, uzvārds __________________________________

pirotehniķa vārds, uzvārds, sertifikāta Nr. ______________________________________

Pielikumā:

Pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas plāns uz ___ lapām

Pirotehnisko izstrādājumu demonstrēšanas programmu uz ___ lapām

Licences kopija

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pasta adresi
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)