Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde” Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu izgatavot apliecinātu kopiju no Būvvaldes tehnisko dokumentu glabātuves

________________________________________________________________________________

(dokumenta nosaukums)

________________________________________________________________________________

Objekta adrese ___________________________________________________________________

Kadastra numurs __________________________________________________________________

Dokumenta(u)____________________________________________________________kopijas(u)

(lapas nosaukums)

izmantošanas mērķis _______________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Ar savu parakstu apliecinu, ka Būvvaldes tehnisko dokumentu glabātuvē dokumentos iegūto informāciju izmantošu tikai tiem mērķiem, kuriem tā pieprasīta, atbilstoši spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pasta adresi
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)