Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde”

Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Lūdzu izgatavot apliecinātu kopiju no Būvvaldes tehnisko dokumentu glabātuves

(dokumenta nosaukums)

Objekta adrese

Kadastra numurs

Dokumenta(u)	kopijas(u)

(lapas nosaukums)

izmantošanas mērķis

Ar savu parakstu apliecinu, ka Būvvaldes tehnisko dokumentu glabātuvē dokumentos iegūto informāciju izmantošu tikai tiem mērķiem, kuriem tā pieprasīta, atbilstoši spēkā esošajiem normatīvajiem aktiem.

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pasta adresi
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)