Veidlapa 4-9 Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde”

Būvvaldei

(fiziskas personas vārds, uzvārds)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu saskaņot grafiskā dizaina maiņu (atzīmēt vajadzīgo):

☐ izkārtnei	☐ reklāmai	☐ mobilai reklāmai	☐ tīkla reklāmai

Jelgavā,	izvietošanas	līdz
(izvietošanas adrese)	laiks no	(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

Reklāmas objekta devējs/ īpašnieks ________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs

__________________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Reklāmas izplatītājs ______________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs

__________________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds)

Nodevas maksātājs _______________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese

__________________________________________________________________________________________

un/vai fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods)

Iesniegumam pievienojamie dokumenti (atzīmēt vajadzīgo):

izsniegtā reklāmas vai reklāmas objekta izvietošanas atļaujas Nr.__________

izvietošanas laiks no_____________ līdz______________

(dd.mm.gggg)	(dd.mm.gggg)

krāsaina uz objekta izvietojamās reklāmas vizuālā skice vai fotomontāža, norādot izmērus, krāsu toņus, materiālus

papildefektu raksturojuma (piemēram: apgaismojums, skaņu efekti) ja tādi plānoti ________________________________________________________________________

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)