Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(fiziskas personas vārds, uzvārds / juridiskas personas nosaukums,)
(personas kods / reģistrācijas numurs)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

IESNIEGUMS

Lūdzu iznomāt zemes gabalu

(adrese, platība, uz tā atrodošās ēkas/būves)

Zemes gabala izmantošanas mērķis

Mājsaimniecība atbilst:

trūcīgas mājsaimniecības statusam:	Jā (_______________________)

norādīt laika periodu

Nē

maznodrošinātas mājsaimniecības statusam:	Jā (_______________________)

norādīt laika periodu

Nē

Pielikumā:

Juridiskai personai:

pilnvarotai personai – pilnvaras kopija

iznomājamā zemes gabala skice vai robežu plāns

ēku (būvju) īpašuma tiesības un/vai tiesiskā valdījuma apliecinošo dokumentu kopija

Fiziskai personai:

pilnvarotai personai – notariāli apliecināta pilnvaras kopija

iznomājamā zemes gabala skice vai robežu plāns

ēku (būvju) īpašuma tiesības un/vai tiesiskā valdījuma apliecinošo dokumentu kopija

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)