Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds, personas kods)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)

PIETEIKUMS

20 .	no plkst. līdz plkst. tiks rīkots (atzīmēt vajadzīgo):

(gads, datums, mēnesis)	pikets

sapulce

gājiens

Pasākuma mērķis .

Piketa vai sapulces vieta .

Gājiena maršruts .

Plānotais dalībnieku skaits .

Nepieciešamais valsts un pašvaldības iestāžu atbalsts pasākuma netraucētai norisei .

Pasākuma organizators

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta, tālrunis)

Pasākuma vadītājs

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta, tālrunis)

Pasākuma vadītāja palīgi:

1.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

2.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

Kārtības uzturētāji (atzīmēt vajadzīgo):

Fiziskas personas (vismaz divas personas uz katriem 100 dalībniekiem):

1.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

2.

(vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvieta)

Apsardzes komersants:

(pilns nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālrunis, licences numurs, līguma noslēgšanas datums un numurs)

Izmantos skaņu pastiprinošās iekārtas (megafons, mikrofons u.c.)	Jā	Nē (atzīmēt vajadzīgo)
Izmantos bezpilota gaisa kuģi	Jā	Nē (atzīmēt vajadzīgo)

Pielikumā:

Juridiskas personas pilnvara iesniegt pieteikumu

Pasākuma vadītāja un pasākuma vadītāja palīgu paziņojums

Pasākuma norises vietas īpašnieka vai pārvaldnieka rakstiska piekrišana tā rīkošanai, ja viņš nav pasākuma organizators (ja pasākums notiek uz privātīpašnieka zemes)

Rakstisks saskaņojums par bezpilota gaisa kuģa lidojumu no personas, kura atbildīga par piketa, gājiena vai sapulces organizēšanu uz lapām

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi
uz e-pastu
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē

Apliecinu, ka iesniegumā minētā informācija ir pilnīga un patiesa.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Pieteikumu pieņēma:

(darbinieka vārds, uzvārds, paraksts, pieņemšanas datums un laiks)

Paziņojums

Saskaņā ar Latvijas Republikas likuma “Par sapulcēm, gājieniem un piketiem”, turpmāk – likums, 14.panta astoto daļu paziņojam, ka mēs, pasākuma vadītājs un palīgi, esam iepazinušies ar visām likuma prasībām un uzņemamies atbildību par likuma ievērošanu pasākuma laikā.

Mums ir zināms, ka sapulču, gājienu un piketu organizators, vadītājs un viņa palīgi, kā arī pārējie dalībnieki par likuma neievērošanu var tikt saukti pie atbildības Latvijas Administratīvo pārkāpumu kodeksā vai Latvijas Krimināllikumā paredzētajā kārtībā.

Pasākuma vadītājs:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Vadītāja palīgs:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Vadītāja palīgs:

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)