Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

________________________________________________________________ (fiziskas personas vārds, uzvārds) ________________________________________________________________ (juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs) ________________________________________________________________ (pilnvarotās personas vārds, uzvārds) ________________________________________________________________ (deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese) ________________________________________________________________ (kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

______________	_________________	__________________

(datums) (paraksts)	(paraksta atšifrējums)