Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

satiksmes ierobežošanai vai aizliegšanai

Objekta nosaukums:
Būvdarbu veids:
Darbu pasūtītājs
(vārds, uzvārds vai juridiskas personas nosaukums, adrese un kontakttālrunis)

Atbildīgā persona par satiksmes organizāciju
(vārds, uzvārds)	(kontakttālrunis)

Satiksmes organizācijas shēma* jāsaskaņo ar JVPI “Pilsētsaimniecība”, ja tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība papildus jāsaskaņo ar SIA “Jelgavas autobusu parks”.

*saskaņā ar Ministru kabineta 2001.gada 2.oktobra noteikumiem Nr.421 “Noteikumi par darba vietu aprīkošanu uz ceļiem”

Lēmums par satiksmes ierobežošanu vai aizliegšanu ir jāsaņem pirms darbu uzsākšanas!

Ielas nosaukums, posms, kur paredzēts ierobežot vai aizliegt satiksmi (vienā objektā var būt vairāki posmi):

1.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

2.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

3.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

4.	, posmā no	līdz

no	.gada	plkst.	līdz	.gada	plkst.

Satiksmes kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Gājēju kustība:	☐ ierobežota	☐ slēgta
Tiek ierobežota sabiedriskā transporta kustība ☐

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un informācija par personu datu apstrādi pieejama Jelgavas valstspilsētas pašvaldības tīmekļa vietnē www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Piezīmes: