RAKŠANAS DARBU PIETEIKUMS

(datums)

Darbu pasūtītājs (būvniecības ierosinātājs)
vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
e-pasta adrese, kontakttālrunis

Darbu izpildītājs (būvdarbu veicējs)
vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese
e-pasta adrese, kontakttālrunis
Atbildīgais darbu vadītājs
vārds, uzvārds, sertif. nr.
Rakšanas vieta
Veicamie darbi
☐ierīkošana ☐atjaunošana ☐pārbūve ☐nojaukšana ☐šurfēšana ☐avārijas remonts

Veicamo darbu apjomi:

Zemes virskārta	m2
tai skaitā zāliens	m2
Brauktuves segums:	Ietves, veloceliņa segums:
asfaltbetons	m2	asfaltbetons	m2
betona bruģakmens	m2	betona bruģakmens	m2
grants	m2	betona plātnes	m2
grants	m2
Horizontālais marķējums	m2
Cits

Rakšanas darbi tiks veikti	no	.gada	līdz	.gada

Ceļa/ietves segumu atjaunos
(juridiskās personas nosaukums)
Horizontālo marķējumu atjaunos
(juridiskās personas nosaukums)

Garantijas laiks	mēneši pēc rakšanas darbu nodošanas

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un informācija par personu datu apstrādi pieejama Jelgavas valstspilsētas pašvaldības tīmekļa vietnē www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē.
(atbildīgās vai pilnvarotās personas paraksts)

Aizpilda rakšanas darbu saskaņotājs

Rakšanas darbu saskaņojuma Nr.

Pieteikums izskatīts	.gada

Atļauts izpildīt rakšanas darbus	no	.gada	līdz	.gada

SASKAŅOJA
(iestāde, amats, vārds, uzvārds, paraksts)