SAŅEMTS 20__.g. „___”. _________ Nr. _____________________________________ ______________________________________________

(Vārds, uzvārds)

Personas kods -

Deklarētā adrese - Jelgava,____________________________

Tālrunis ____________________________

Iesniegums

(iesniedzot iztikas līdzekļu deklarāciju)

Jelgavā

_________________

(datums)	Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes „Jelgavas sociālo lietu pārvalde”

vadītājai ______________

Lūdzu novērtēt mājsaimniecības ienākumus un materiālo stāvokli un noteikt atbilstību trūcīgas/maznodrošinātas mājsaimniecības statusam.

Lūdzu piešķirt pabalstu__________________________________________

_____________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Informāciju par pieņemto lēmumu saņemšu personīgi.

Esmu informēts, ka:

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei „Jelgavas sociālo lietu pārvalde” ir tiesības pieprasīt un bez maksas saņemt no valsts un pašvaldību iestādēm un citām valsts pārvaldes iestādēm, privātpersonām, tai skaitā ārstniecības iestādēm, ziņas, kas nepieciešamas sociālo pakalpojumu un sociālās palīdzības sniegšanai un citu sociālā dienesta kompetencē esošo jautājumu risināšanai, tai skaitā informāciju par personas funkcionālo traucējumu raksturu un pakāpi, ienākumiem un personai piederošajiem īpašumiem, aizbildnības un aizgādības jautājumiem, bērna aizgādības tiesību realizāciju, tiesisko un mantisko stāvokli.

Iegūtā informācija tiks glabāta normatīvajos aktos noteiktajā kārtībā.

iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnē www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba ,konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

Iesniedzējs (ģimenes pilnvarotā persona)

_______________________	/____________________________________/	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

Deklarācijā norādīto pilngadīgo personu apliecinājums:

_______________________	/____________________________________/	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

_______________________	/____________________________________/	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)

_______________________	/____________________________________/	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)