Jelgavas valstspilsētas pašvaldībai

(iesniedzēja vārds, uzvārds vai juridiskās personas nosaukums) *
(personas kods vai reģistrācijas numurs)
(deklarētā dzīvesvietas adrese, juridiskā adrese)
(tālrunis) (elektroniskā pasta adrese)
(juridiskās personas pārstāvja amats, vārds, uzvārds, kontakttālrunis)

IESNIEGUMS
par atļaujas saņemšanu publisko pasākumu rīkošanai

Pasākuma nosaukums, veids (svētku, piemiņas, izklaides, sporta, atpūtas) un mērķis:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pasākuma norises vieta/maršruts:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Pasākuma norises datums ___________________________________________________________

Sākuma laiks - no plkst. __________________ plānotais beigu laiks - plkst.___________________

Plānotais pasākuma apmeklētāju un dalībnieku skaits _____________________________________

Paaugstināta riska pasākums	□ Jā	□ Nē (atzīmēt vajadzīgo)

Pasākumā izmanto bezpilota gaisa kuģi	□ Jā	□ Nē (atzīmēt vajadzīgo)

Pasākumā izmantojamās bīstamās iekārtas	□ Jā	□ Nē (atzīmēt vajadzīgo)

Plānoti ceļu satiksmes aizliegumi/ierobežojumi	□ Jā	□ Nē (atzīmēt vajadzīgo)

(Izvēlne “Jā”: 10 darba dienas pirms pasākuma norises JPVI “Pilsētsaimniecība” jāiesniedz iesniegums par satiksmes aizliegšanu/ierobežošanu, pievienojot satiksmes organizācijas shēmu)

Paredzēts elektrības pieslēgums	□ Jā	□ Nē (atzīmēt vajadzīgo)

(Izvēlne “Jā”:10 darba dienas pirms pasākuma norises ar JVPI “Pilsētsaimniecība” jānoslēdz līgums par elektroenerģijas izdevumu kompensāciju)

Pasākuma norise uz pašvaldības zemes	□ Jā	□ Nē (atzīmēt vajadzīgo)

APLIECINU, ka pasākuma laikā tiks ievērota sabiedriskā kārtība un netiks radīts kaitējums pilsētvidei (teritorija tiks uzturēta kārtībā, tiks nodrošināta sadzīves atkritumu savākšana un izvešana, pēc pasākuma teritorija tiks sakopta un atjaunoti bojājumi, kas radušies pasākuma laikā).

Nepieciešamais valsts un pašvaldības iestāžu atbalsts pasākuma netraucētai un drošai norisei:

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Par tehnisko drošību atbildīgā persona:

_______________________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese, pilnvarotās personas vārds, uzvārds, tālruņa numurs un/vai

________________________________________________________________________________

fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

________________________________________________________________________________

Par sabiedrisko kārtību un drošību atbildīgā persona:

________________________________________________________________________________

(fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

________________________________________________________________________________

Kārtības uzturētāji:

_______________________________________________________________________________

(juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese un/vai

________________________________________________________________________________

fiziskās personas vārds, uzvārds, personas kods, dzīvesvietas adrese, tālruņa numurs, e-pasta adrese)

________________________________________________________________________________

Pielikumā (atzīmēt vajadzīgo):

Līgumu kopijas (apliecinātas):

ar personām, kas atbildīgas par tehnisko drošību uz ___ lapām

ar personām, kas atbildīgas par sabiedrisko kārtību un drošību uz ___ lapām

ar kārtības uzturētājiem uz ___ lapām

Detalizēts pasākuma plāns uz ___ lapām

Saskaņots paaugstināta riska pasākuma drošības plāns uz ___ lapām

Ja plānotais publiskais pasākums ir paaugstināta riska pasākums, tā organizatora apliecinājumu tam, ka par sabiedrisko kārtību un drošību atbildīgajai personai ir vismaz divu gadu pieredze fiziskās drošības pasākumu plānošanā vai īstenošanā

Sporta sacensībām: sporta sacensību nolikums, sacensību norises vietas (trases) licences kopija, galvenā tiesneša licences kopija

Pasākuma norises vietas īpašnieka piekrišana tā rīkošanai, ja viņš nav pasākuma organizators

_________________________________________________________________________________

Ja pasākums plānots ilgāk par trīs dienām uz pašvaldības zemes - informācija par noslēgto zemes nomas līgumu ar pašvaldību

______________________________________________________________________________

Ja publiska pasākuma norises vietā atradīsies vai tiks izmantotas bīstamas iekārtas - normatīvajos aktos paredzēto bīstamo iekārtu valdītājam to lietošanai nepieciešamo atļauju un citu šo iekārtu ekspluatācijai nepieciešamo dokumentu kopijas, uzrādot oriģinālus

____________________________________________________________________________

Ja pasākumā plānots izmantot bezpilota gaisa kuģi - uz e-pasta adresi marketings@jelgava.lv jāiesūta iesniegums (brīvā formā) par lidojuma saskaņošanu

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(pasākuma organizatora paraksts)	(paraksta atšifrējums)

* Iesniedzot iesniegumu, pasākuma organizators uzrāda personu apliecinošu dokumentu, bet juridiskās personas pārstāvis – arī dokumentus, kas apliecina viņa tiesības pārstāvēt attiecīgo juridisko personu