1.pielikums
Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 2019. gada 31. janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.19-2
(Pielikums Jelgavas valstspilsētas pašvaldības domes 21.03.2024. saistošo noteikumu Nr.24-4 redakcijā)

IESNIEGUMS

Informācija par dzīvojamo māju
Iesniegumu iesniedz dzīvojamās mājas __________________________________, Jelgavā, LV-_________, dzīvokļu īpašnieku kopība/īpašnieks (-i) (adrese) (atbilstošo pasvītrot)
Dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašumu skaits
Juridiskai/-ām personai/-ām piederošo dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašumu skaits

Informācija par iesniedzēju un/vai pilnvaroto personu (gadījumā, ja ir vairāki iesniedzēji, norāda informāciju par katru iesniedzēju, šo sadaļu kopējot)
Iesniedzēja vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds (fiziskai personai) vai nosaukums(juridiskai personai)
Personas kods (fiziskai personai) vai vienotais reģistrācijas numurs (juridiskai personai)
Deklarētā dzīvesvietas adrese (fiziskai personai) vai juridiskā adrese (juridiskai personai)
Korespondences adrese, e-pasta adrese
Kontaktpersonas vārds, uzvārds, tālruņa numurs, elektroniskā pasta adrese

Informācija par Būvniecības ieceres dokumentāciju
BIS lietas numurs
BIS lietas nosaukums

Izvēlētais būvkomersants, būvdarbu izmaksas un apjoms
Izvēlētais būvkomersants (nosaukums, vienotais reģistrācijas numurs, juridiskā adrese, būvkomersanta reģistrācijas numurs, atbildīgā būvdarbu vadītāja vārds, uzvārds, sertifikāta numurs, kontaktpersona)
Izmaksu aprēķins:	Iesniedzēja finansējums	Vēlamais pašvaldības līdzfinansējums	Kopā
Summa, EUR
Procenti no izmaksām kopā, %
Informācija par būvdarbu apjomu
Izbūvējamais sadzīves kanalizācijas tīkls	Diametrs, mm	būvdarbu apjomi, m
Kopā izbūvējamais sadzīves kanalizācijas tīkls

Apliecinājums
Apliecinu/-ām, ka aptaujājot ______ (jānorāda skaits) būvkomersantus, saņemti ______ (jānorāda skaits) būvkomersantu piedāvājumi, no kuriem būvdarbu veikšanai ir izvēlēts lētākais piedāvājums. Apliecinu/-ām, ka tika veikts iepirkums un līgums noslēgts ar _____________________________________________________ (vārds uzvārds vai nosaukums), _______________________________(personas kods vai reģistrācijas numurs). Apliecinu/-ām, ka uz līdzfinansējuma pieteikuma iesniegšanas brīdi objektam , Jelgavā, (adrese) pieslēgums centralizētai kanalizācijas sistēmai nav izbūvēts, kā arī nav uzsākta tā būvniecība. Esmu/esam informēts/-a/-i, ka SIA "JELGAVAS ŪDENS" darbinieks/-i var veikt objekta apsekošanu dabā. Apliecinu/-ām, ka manis/mūsu sniegtās ziņas ir patiesas un es/mēs esmu/esam iesniedzis/iesniegusi/-uši visu līguma noslēgšanai nepieciešamo dokumentu kopijas (pielikumā). Objekta īpašnieka/-u, pilnvarojumu vai citu izmaiņu gadījumā apņemos/apņemamies paziņot par to SIA "JELGAVAS ŪDENS" vienas nedēļas laikā. Apliecinu/-ām, ka esmu/esam informēts/-i, ka personas datu apstrādes mērķis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldības līdzfinansējuma piešķiršana par dzīvojamo māju pieslēgšanu centralizētajai kanalizācijas sistēmai. Personas datu apstrādes pārzinis ir SIA “JELGAVAS ŪDENS” un Jelgavas valstspilsētas pašvaldība (līdzfinansējuma devējs). Tiesiskais pamats personas datu apstrādei – pārzinim normatīvajos aktos noteiktā juridiskā pienākuma izpilde un līdzfinansējuma līguma, kura līgumslēdzēja puse ir datu subjekts, izpildei un pasākumu veikšanai pirms līguma noslēgšanas. Papildu informācija par personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnēs: https://www.ju.lv/ (sadaļas “Par uzņēmumu” apakšsadaļā “Privātuma politika”), www.jelgava.lv (sadaļā “Personas datu apstrāde”) vai saņemot informāciju klātienē. Pieteikuma iesniedzējs vai pilnvarotā persona (gadījumā, ja ir vairāki iesniedzēji, paraksta katrs iesniedzējs, šo kopējot) (Juridiskai personai – nosaukums un paraksttiesīgās personas amats, vārds un uzvārds, fiziskai personai – vārds, uzvārds) Personas paraksts _____________________________

Pievienotie dokumenti	Lapu skaits
1. Pieslēguma izbūves darbu Būvniecības ieceres izdrukas (Būvniecības ieceres ģenerālplāns, būvdarbu apjoms un Būvvaldes lēmums).
2. Būvkomersantu piedāvājumi – būvdarbu izmaksu tāmes pieslēguma izbūvei vai tā pretendenta, kurš noslēdzis līgumu ar iesniedzēju, iesniegtais finanšu piedāvājums, ja bija rīkots iepirkums.
3. Daudzdzīvokļu dzīvojamās mājas dzīvokļu īpašnieku kopības lēmuma (protokola) kopija.
4. (citi dokumenti, norāda iesniedzējs)

Pieteikuma iesniegšanas datums 20___.gada ___._____________

Pieteikuma iesniedzējs vai pilnvarotā persona (gadījumā, ja ir vairāki iesniedzēji, paraksta katrs iesniedzējs, šo kopējot)

(Juridiskai personai – nosaukums un paraksttiesīgās personas amats, vārds un uzvārds, fiziskai personai – vārds, uzvārds)

Personas paraksts _____________________________”