2.pielikums
Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 2019. gada 31. janvāra
saistošajiem noteikumiem Nr.19-2
(Pielikums Jelgavas valstspilsētas pašvaldības domes 21.03.2024. saistošo noteikumu Nr.24-4 redakcijā)

IESNIEGUMS

Informācija par dzīvojamo māju
Iesniegumu iesniedz dzīvojamās mājas __________________________________, Jelgavā, LV-_________, īpašnieks/-i. (adrese)

Informācija par iesniedzēju un/vai pilnvaroto personu (gadījumā, ja ir vairāki iesniedzēji, norāda informāciju par katru iesniedzēju, šo sadaļu kopējot)
Iesniedzēja vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds (fiziskai personai)
Personas kods (fiziskai personai)
Deklarētās dzīvesvietas adrese (fiziskai personai)
Korespondences adrese, e-pasta adrese
Kontaktpersonas vārds, uzvārds, tālruņa numurs, e-pasta adrese

Būvdarbu apjoms un izmaksas
Plānotais pieslēguma garums saskaņā ar inženiertīkla pievada novietojuma plānu (norādīt veselus būvdarbu m )	Iesniedzēja prognozētās pieslēguma būvdarbu izmaksas (norādīt summu euro)	Vēlamais pašvaldības līdzfinansējums pieslēguma būvdarbiem (norādīt summu euro)

Apliecinājums
Apliecinu/-ām, ka uz līdzfinansējuma pieteikuma iesniegšanas brīdi objektam , Jelgavā (adrese) pieslēgums centralizētai kanalizācijas sistēmai nav izbūvēts, kā arī nav uzsākta tā būvniecība. Esmu/-esam informēts/-a/-i, ka SIA "JELGAVAS ŪDENS" darbinieks/-i var veikt objekta apsekošanu dabā. Apliecinu/-ām, ka manis/mūsu sniegtās ziņas ir patiesas un es/mēs esmu/esam iesniedzis/iesniegusi/-uši visu līguma noslēgšanai nepieciešamo dokumentu kopijas (pielikumā). Objekta īpašnieka/-ku, pilnvarojumu vai citu izmaiņu gadījumā apņemos/apņemamies paziņot par to SIA "JELGAVAS ŪDENS" vienas nedēļas laikā. Apliecinu/-ām, ka esmu/esam informēts/-i, ka personas datu apstrādes mērķis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldības līdzfinansējuma piešķiršana par dzīvojamo māju pieslēgšanu centralizētajai kanalizācijas sistēmai. Personas datu apstrādes pārzinis ir SIA “JELGAVAS ŪDENS” un Jelgavas valstspilsētas pašvaldība (līdzfinansējuma devējs). Tiesiskais pamats personas datu apstrādei – pārzinim normatīvajos aktos noteiktā juridiskā pienākuma izpilde un līdzfinansējuma līguma, kura līgumslēdzēja puse ir datu subjekts, izpildei un pasākumu veikšanai pirms līguma noslēgšanas. Papildu informācija par personas datu apstrādi pieejama tīmekļa vietnēs: https://www.ju.lv/ (sadaļas “Par uzņēmumu” apakšsadaļā “Privātuma politika”), www.jelgava.lv (sadaļā “Personas datu apstrāde”) vai saņemot informāciju klātienē. Pieteikuma iesniedzējs vai pilnvarotā persona (gadījumā, ja ir vairāki iesniedzēji, paraksta katrs iesniedzējs, šo kopējot) (vārds, uzvārds) Personas paraksts _____________________________

Pievienotie dokumenti	Lapu skaits
1. Inženiertīkla pievada novietojuma plāna kopija
2. (citi dokumenti, norāda iesniedzējs)

Pieteikuma iesniegšanas datums 20___.gada ___._____________

Pieteikuma iesniedzējs vai pilnvarotā persona (gadījumā, ja ir vairāki iesniedzēji, paraksta katrs iesniedzējs, šo kopējot)

(vārds, uzvārds)

Personas paraksts _____________________________ “