Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādes “Centrālā pārvalde”

Būvvaldei

________________________________________________________________ (fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods) ________________________________________________________________ (juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas Nr.) ________________________________________________________________ (pilnvarotas personas vārds, uzvārds) ________________________________________________________________ (deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese) ________________________________________________________________ (kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu izsniegt koku ciršanas atļauju, koka(u) ciršanai ārpus meža
(adrese, koka(u) atrašanās vieta)
(skaits un suga)
(koku ciršanas pamatojums)

Pielikumā (atzīmēt):

zemes īpašuma (valdījuma) tiesības apliecinoša dokumentu kopijas
zemesgabala robežu plāna kopija ar koka atrašanās vietas skici
zemes īpašnieka(u) vai tiesiskā valdītāja(u) piekrišana koku ciršanai

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pasta adresi _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)