5. pielikums

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 2023. gada 23. februāra

saistošajiem noteikumiem Nr.23-2

(5. pielikums Jelgavas valstspilsētas pašvaldības domes

20.06.2024. saistošo noteikumu Nr. 24-25 redakcijā)

Vecāka vai bērna likumiskā pārstāvja vārds, uzvārds

___________________________________________________________________________

Deklarētās dzīvesvietas adrese, tālrunis

___________________________________________________________________________

Informāciju vēlos saņemt:

uz e-pastu: ______________________________________

pa pastu uz pieteikumā norādīto adresi.

ATTEIKUMS NO PIEŠĶIRTĀS VIETAS

PIRMSSKOLAS IZGLĪTĪBAS PROGRAMMAS APGUVEI PAŠVALDĪBAS

PIRMSSKOLAS IZGLĪTĪBAS IESTĀDĒ VAI

PROJEKTA FINANSĒTAS VIETAS PRIVĀTĀ IZGLĪTĪBAS IESTĀDĒ

Atsakos no _____________________________________________________________

bērna vārds, uzvārds

personas kods: ______________-_____________	dzimšanas dati ____/____/_______

deklarētās dzīvesvietas adrese: __________________________________________________

piešķirtās vietas pirmsskolas izglītības programmas apguvei:

pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē;

projekta finansētas vietas privātā izglītības iestādē.

___________________________________________________________________________

iestādes nosaukums

Vieta piešķirta pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē, kas pieteikumā ir norādīta kā viena no vēlamajām

Vieta piešķirta pašvaldības pirmsskolas izglītības iestādē, kas pieteikumā nav norādīta kā vēlamā

Esmu informēts/ta, ka pieteikumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā pieteikuma reģistrēšanai pašvaldības bērnu reģistrā pirmsskolas izglītības apguvei, pakalpojuma saņemšanai, saziņai. Dati tiks pārbaudīti valsts informācijas sistēmās, t.i. Fizisko personu reģistrā, Valsts izglītības informācijas sistēmā un reģistrēti apstrādei pašvaldības bērnu reģistrā pirmsskolas izglītības apguvei, lai nodrošinātu valsts, pašvaldības un izglītības iestāžu funkciju īstenošanu izglītības jomā. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/, konkrētā pakalpojuma aprakstā www.jelgava.lv/pakalpojumi/ vai saņemot informāciju klātienē.

Jelgavā

Datums ____/____/_________

Paraksts, atšifrējums____________________________________