Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds juridiskās personas nosaukums, reģistrācijas numurs
adrese vai e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

tehnisko noteikumu saņemšanai

Objekta nosaukums:
Objekta adrese:

Tehniskie noteikumi paredzēti:

☐	inženierkomunikāciju (gāzes apgāde, ūdens apgāde, kanalizācija, elektroapgāde u.c.)
☐	ēku (dzīvojamās, ražošanas, sabiedriskās, darījumu)
☐	ielu, ceļu
☐	hidrotehnisko būvju (meliorācijas vai lietus ūdens kanalizācijas sistēmas u.c.)
☐	citu objektu	projektēšanai

Pielikumā:

☐	ģenerālplāns
☐	cits grafiskais materiāls

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un informācija par personu datu apstrādi pieejama Jelgavas valstspilsētas pašvaldības tīmekļa vietnē www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)