Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādei “Pilsētsaimniecība”

vārds, uzvārds, personas kods
☐ atzīmēt, ja iesniegumu iesniedz pilnvarotā persona
deklarētā dzīvesvietas adrese
e-pasta adrese
kontakttālrunis

IESNIEGUMS

atvieglojumu piešķiršanai nekustamajam īpašumam piegulošās teritorijas kopšanai

Lūdzu atbrīvot no pienākuma kopt nekustamajam īpašumam piegulošo teritoriju.

(nekustamā īpašuma īpašnieks / tiesiskais valdītājs, personas kods)
(nekustamā īpašuma adrese)
(kadastra numurs/apzīmējums)

Apliecinu, ka atvieglojuma kopt nekustamajam īpašumam piegulošo teritoriju pieprasījums tiek iesniegts atbilstoši Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 2024. gada 23. maija saistošo noteikumu Nr. 24-19 “Jelgavas valstspilsētas pašvaldības teritorijas kopšanas un būvju uzturēšanas saistošie noteikumi” 10. punkta nosacījumiem.

Iesniegumam pievienotie dokumenti:

Lēmumu vēlos saņemt:

☐	elektroniskajā pastā (e-pasts)
☐	elektroniskajā adresē (e-adrese)
☐	pa pastu
☐	personīgi, ierodoties Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestādē “Pilsētsaimniecība”

Esmu informēts/ta, ka fizisko personas datu apstrādes pārzinis ir Jelgavas valstspilsētas pašvaldība un informācija par personu datu apstrādi pieejama Jelgavas valstspilsētas pašvaldības tīmekļa vietnē www.jelgava.lv vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)