1. pielikums

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības 25.04.2024. saistošajiem noteikumiem Nr.24-13 “Interešu izglītības programmas licencēšanas kārtība”

Jelgavas valstspilsētas pašvaldības

Interešu izglītības programmas licencēšanas komisijai

(pieprasītājs (vārds, uzvārds, personas kods vai juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs))
(kontaktpersona (ja nav pieprasītājs))
(deklarētā dzīvesvietas adrese/juridiskā adrese)
(kontakttālrunis, e-pasta adrese)
(e-adrese)

IESNIEGUMS

Lūdzu izsniegt licenci ☐/pagarināt licences termiņu ☐ interešu izglītības programmai (programmām)

___________________________________________________________________________

(programmas nosaukums)

___________________________________________________________________________

(programmas nosaukums)

___________________________________________________________________________

(programmas nosaukums)

Izglītības programmas/u īstenošanas vietas adrese ___________________________________

Kontaktpersona (pilnvarotā persona) _____________________________________________

Licenci/Komisijas lēmumu vēlos saņemt:

☐ personīgi;

☐ e-pastā;

☐ e-adresē.

Pielikumā (atzīmēt pievienoto):

☐ dokuments, kas apliecina nodrošinājumu ar vietu vai telpām licencējamās interešu izglītības programmas īstenošanai, kopija (zemesgrāmatu apliecība, pirkuma līgums vai telpu nomas līgums);

☐ licencējamās interešu izglītības programmas/u apraksts;

☐ licencējamās izglītības programmas īstenošanai nepieciešamā personāla saraksts, norādot iegūto izglītību un kvalifikāciju un pievienojot izglītību un kvalifikāciju apliecinošo dokumentu kopijas;

☐ interešu izglītības programmas īstenošanai atbilstošas izglītības apliecinošo dokumentu kopijas;

☐ Izglītības kvalitātes valsts dienesta izsniegta pedagoga privātprakses uzsākšanas sertifikāta kopija;

☐ licencējamās interešu izglītības programmas īstenošanas vietas un aprīkojuma apraksts;

☐ apliecinājums, ka personas, kuras īstenos interešu izglītības programmu nepilngadīgām personām, izņemot Jelgavas valstspilsētas pašvaldības dibināto izglītības iestāžu pedagoģiskos darbiniekus, atbilst Bērnu tiesību aizsardzības likuma 72. panta piektajā daļā un Izglītības likuma 50. pantā noteiktajām prasībām;

☐ izsniegtās licences kopija;

☐ izziņa par izmaiņām interešu izglītības programmas īstenošanas materiāli tehniskajā bāzē;

☐ izziņa par izmaiņām interešu izglītības programmas īstenošanai nepieciešamā personāla sarakstā.

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lēmuma pieņemšanai. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)