Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestāde “Centrālā pārvalde”

Attīstības un pilsētplānošanas departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(deklarētās dzīvesvietas adrese)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs vai pilnvarotās personas vārds, uzvārds)
(juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis, e-pasts)

IESNIEGUMS

1. Lūdzu apstiprināt zemes ierīcības projektu

___________________________________________________________________________

(adrese, kadastra numurs vai apzīmējums, platība m2)

________________________________________________________________________________________________________________

2. Noteikt adreses projektētām zemes vienībām.

3. Noteikt lietošanas mērķi projektētām zemes vienībām.

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)