Jelgavas valstspilsētas pašvaldības iestāde “Centrālā pārvalde”

Finanšu departamentam

(fiziskas personas vārds, uzvārds, personas kods)
(juridiskas personas nosaukums, reģistrācijas numurs)
(pilnvarotās personas vārds, uzvārds, personas kods)
(deklarētās vai faktiskās dzīvesvietas adrese/juridiskā vai struktūrvienības adrese)
(kontakttālrunis)

IESNIEGUMS

Lūdzu izsniegt izziņu par nekustamā īpašuma nodokļa parāda neesamību īpašumam Jelgavā,

___________________________________________________________________________

(īpašuma adrese, kadastra numurs)

Izziņa nepieciešama iesniegšanai _________________________________________

(norādīt iestādi, kur tiks iesniegta izziņa)

Pielikumā:

pilnvara (pilnvaras kopija)

citi dokumenti (dokumentu kopijas)

Atbildi vēlos saņemt:

uz e-adresi _______________________________________
uz e-pastu _______________________________________
pa pastu uz iesniegumā norādīto adresi
Klientu apkalpošanas centrā Lielajā ielā 11, Jelgavā

Esmu informēts/ta, ka iesniegumā norādītie fiziskās personas dati tiks izmantoti minētā prasījuma izvērtēšanai, atbildes sniegšanai/lūguma izpildei. Informācija par Jelgavas valstspilsētas pašvaldības kā datu pārziņa veikto personas datu apstrādi pieejama www.jelgava.lv/pasvaldiba-par-pasvaldibu-datu-aizsardziba/ vai saņemot informāciju klātienē.

(datums)	(paraksts)	(paraksta atšifrējums)